國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫療保障規劃的通知

國辦發(fā)〔2021〕36號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

《“十四五”全民醫療保障規劃》已經(jīng)國務(wù)院同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

國務(wù)院辦公廳

2021年9月23日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

“十四五”全民醫療保障規劃

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、維護社會(huì )和諧穩定的重大制度安排。習近平總書(shū)記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。新一輪醫改以來(lái)，貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會(huì )、實(shí)現第一個(gè)百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進(jìn)一步推進(jìn)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，依據《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十四個(gè)五年規劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，制定本規劃。

一、發(fā)展基礎

黨中央、國務(wù)院高度重視醫療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫療保障制度頂層設計，推動(dòng)醫療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。

制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發(fā)展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿(mǎn)足了人民群眾多元化醫療保障需求。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成?；踞t療保險統籌層次穩步提高。生育保險與職工基本醫療保險合并實(shí)施。長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)順利推進(jìn)。

體制機制日益健全。整合醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理、醫療救助等職責，初步建立起集中統一的醫療保障管理體制。醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用初步顯現，支付方式改革進(jìn)一步深化，醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制基本建立，定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理更加規范，對醫藥體系良性發(fā)展的引導和調控作用明顯增強。城鄉居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機制普遍建立。

重點(diǎn)改革成效顯著(zhù)。藥品集中帶量采購工作實(shí)現常態(tài)化。高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰。醫療服務(wù)價(jià)格合理調整機制初步形成?；鸨O管制度體系改革持續推進(jìn)，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理成效顯著(zhù)，綜合監管格局基本形成?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫療健康”等新模式蓬勃發(fā)展，醫療保障支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的機制初步成型。

基礎支撐不斷夯實(shí)。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，醫療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準和醫保電子憑證推廣應用。制定《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫療保障法治基礎持續夯實(shí)。醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系初步理順，政務(wù)服務(wù)事項實(shí)施清單管理，服務(wù)智能化、適老化程度顯著(zhù)提高?；痤A算和績(jì)效管理持續加強。

疫情應對及時(shí)有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，第一時(shí)間出臺應對措施，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。加大醫?；痤A撥力度，及時(shí)結算醫療費用，支持醫療機構平穩運行。積極推行“不見(jiàn)面辦”“及時(shí)辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”，確保疫情期間群眾醫保服務(wù)不斷線(xiàn)。合理降低新冠病毒核酸檢測價(jià)格，新冠病毒疫苗接種實(shí)行全民免費，有力支持疫情防控。

群眾獲得感持續增強。基本醫療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購價(jià)格平均降幅50%以上?？缡‘惖鼐歪t住院費用直接結算全面推開(kāi)，門(mén)診費用跨省直接結算穩步試點(diǎn)，異地就醫備案服務(wù)更加便捷。高質(zhì)量打贏(yíng)醫療保障脫貧攻堅戰，助力近千萬(wàn)戶(hù)因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實(shí)現?；踞t療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬(wàn)億元，2020年個(gè)人衛生支出占衛生總費用比例下降到27.7%。

當前，我國社會(huì )主要矛盾發(fā)生變化，城鎮化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風(fēng)險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。同時(shí)，我國醫療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫保、醫療、醫藥改革協(xié)同性需進(jìn)一步增強，醫保服務(wù)與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著(zhù)，治理效能提升，經(jīng)濟長(cháng)期向好，醫療保障制度框架基本形成，管理服務(wù)日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，推動(dòng)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，以推動(dòng)中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線(xiàn)，以體制機制創(chuàng )新為動(dòng)力，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務(wù)供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領(lǐng)導。始終堅持黨對醫療保障工作的領(lǐng)導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì )公平，推進(jìn)共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標準，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風(fēng)險。

——堅持系統集成、協(xié)同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協(xié)調推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，加強管理服務(wù)能力建設，優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構管理，健全基金監管長(cháng)效體制機制。堅持傳統服務(wù)方式和智能化應用創(chuàng )新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

——堅持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì )協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平更加適應，公共服務(wù)更加可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化。

——建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會(huì )醫保法治觀(guān)念明顯增強。

——建設安全醫保。基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制基本建立，醫療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。

——建設智慧醫保。醫療保障信息化水平顯著(zhù)提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”醫保服務(wù)不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協(xié)同醫保。醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫保支付機制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導的醫藥價(jià)格和采購機制更加完善，醫療服務(wù)價(jià)格調整更加靈敏有度。

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。

②指到2025年各?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個(gè)以上。

③指到2025年各?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類(lèi)以上。

④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優(yōu)越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

三、健全多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協(xié)調發(fā)展。

（四）提升基本醫療保險參保質(zhì)量。

依法依規分類(lèi)參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。靈活就業(yè)人員可根據自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開(kāi)對靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制。落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。

實(shí)施精準參保擴面。建立健全醫療保障部門(mén)與教育、公安、民政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、鄉村振興、殘聯(lián)等部門(mén)和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實(shí)現參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)。落實(shí)全民參保計劃，積極推動(dòng)職工和城鄉居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉居民參保繳費服務(wù)，積極發(fā)揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，加強醫療保障、稅務(wù)部門(mén)和商業(yè)銀行等“線(xiàn)上+線(xiàn)下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關(guān)系轉移接續工作。

（五）完善基本醫療保障待遇保障機制。

促進(jìn)基本醫療保險公平統一。完善職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫療保險統籌層次，基本統一全國基本醫療保險用藥范圍，規范醫保支付政策確定辦法。堅持?；径ㄎ?，建立健全醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程。

合理確定待遇保障水平。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門(mén)診待遇，做好門(mén)診待遇和住院待遇的統籌銜接。健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥保障機制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫防融合。

規范補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范職工大額醫療費用補助、企業(yè)補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。建立救助對象及時(shí)精準識別機制。實(shí)施分層分類(lèi)救助，規范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，協(xié)同實(shí)施大病專(zhuān)項救治，積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺監管，促進(jìn)醫療救助與其他社會(huì )救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問(wèn)題影響及時(shí)救治。

有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，實(shí)現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態(tài)化保障平穩過(guò)渡。分類(lèi)優(yōu)化醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過(guò)度保障，將脫貧攻堅期地方自行開(kāi)展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進(jìn)有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂(yōu)。統籌醫?；鸷凸残l生服務(wù)資金使用，對基層醫療機構實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療費用支付管理，推進(jìn)生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實(shí)施成效。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（六）優(yōu)化基本醫療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規范繳費基數。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會(huì )捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實(shí)基本醫療保險市地級統籌。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級統籌。完善提高統籌層次的配套政策，夯實(shí)分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務(wù)監管。推動(dòng)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調。建立健全與醫療保障統籌層次相適應的管理體系，探索推進(jìn)市地級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。

提升基金預算管理水平。科學(xué)編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，強化績(jì)效監控、評價(jià)和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風(fēng)險評估預警機制，促進(jìn)基金中長(cháng)期可持續。探索開(kāi)展跨區域基金預算試點(diǎn)。

（七）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵產(chǎn)品創(chuàng )新。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構與中醫藥機構合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，開(kāi)發(fā)中醫治未病等保險產(chǎn)品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫療保險作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng )新完善保障內容，提高保障水平和服務(wù)能力。

完善支持政策。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。按規定探索推進(jìn)醫療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

加強監督管理。規范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績(jì)效評價(jià)機制。落實(shí)行業(yè)監管部門(mén)責任，加強市場(chǎng)行為監管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管。

（八）支持醫療互助有序發(fā)展。

更好發(fā)揮醫療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設，強化監督管理，規范醫療互助發(fā)展。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)醫療保障與醫療互助信息共享，充分發(fā)揮醫療保險和醫療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫療互助的互濟性和非營(yíng)利性，推動(dòng)科學(xué)設計、規范運營(yíng)，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務(wù)保障能力。

（九）穩步建立長(cháng)期護理保險制度。

適應我國經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，構建長(cháng)期護理保險制度政策框架，協(xié)同促進(jìn)長(cháng)期照護服務(wù)體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長(cháng)期護理保險的職工籌資以單位和個(gè)人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和保障水平相適應的籌資動(dòng)態(tài)調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統一的長(cháng)期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長(cháng)期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長(cháng)期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機制，引入社會(huì )力量參與長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)商業(yè)長(cháng)期護理保險產(chǎn)品。

四、優(yōu)化醫療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫保支付、價(jià)格管理、基金監管綜合功能，促進(jìn)醫療保障與醫療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫療保障。

（十）持續優(yōu)化醫療保障支付機制。

完善醫保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，建立并完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，動(dòng)態(tài)調整優(yōu)化醫保藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價(jià)優(yōu)良的藥品按程序納入醫保支付范圍。將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍。健全醫保藥品評價(jià)機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測和創(chuàng )新藥評價(jià)，支持藥品創(chuàng )新，提高談判藥品可及性。2022年實(shí)現全國基本醫保用藥范圍基本統一。建立健全醫保藥品支付標準，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入，逐步銜接醫保藥品目錄管理和支付標準。

加強醫保醫用耗材管理。建立醫保醫用耗材準入制度，制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務(wù)行為，促進(jìn)醫用耗材合理使用。

提升醫療服務(wù)項目管理水平。完善醫保醫療服務(wù)項目范圍管理，明確醫療服務(wù)項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務(wù)行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫療服務(wù)項目準入和動(dòng)態(tài)調整機制，促進(jìn)醫療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫醫療服務(wù)項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。在全國范圍內普遍實(shí)施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進(jìn)區域醫?；鹂傤~預算點(diǎn)數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規范。完善緊密型醫療聯(lián)合體醫保支付政策。深化門(mén)診支付方式改革，規范門(mén)診付費基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項目、服務(wù)量為基礎的支付方式。引導合理就醫，促進(jìn)基層首診。探索符合中醫藥特點(diǎn)的醫保支付方式，發(fā)布中醫優(yōu)勢病種，鼓勵實(shí)行中西醫同病同效同價(jià)，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務(wù)。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規程。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。

健全對定點(diǎn)醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門(mén)診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務(wù)支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類(lèi)預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經(jīng)辦機構按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫?；鹗褂每?jì)效。

加強醫保定點(diǎn)管理。全面實(shí)施醫療保障定點(diǎn)醫療機構、醫療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法。優(yōu)化定點(diǎn)管理流程，擴大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍。加強考核監督，完善定點(diǎn)醫藥機構績(jì)效考核，制定針對不同支付方式的醫療服務(wù)行為監督管理辦法，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（十一）改革完善醫藥價(jià)格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實(shí)施國家組織藥品集中帶量采購，持續擴大國家組織高值醫用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統一指導，規范地方開(kāi)展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺。推進(jìn)并規范醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實(shí)醫保資金結余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會(huì )辦醫療機構、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價(jià)格治理機制。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價(jià)格信息監測機制、交易價(jià)格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價(jià)格常態(tài)化監管，實(shí)施全國醫藥價(jià)格監測工程，全面落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，靈活運用成本調查、函詢(xún)約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數、掛網(wǎng)規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

穩妥有序試點(diǎn)醫療服務(wù)價(jià)格改革。加強醫療服務(wù)價(jià)格宏觀(guān)管理，完善定調價(jià)規則，改革優(yōu)化定調價(jià)程序，探索適應經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格形成機制。開(kāi)展深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，形成可復制的改革經(jīng)驗并有序推廣。制定完善醫療服務(wù)價(jià)格項目編制規范，分類(lèi)整合現行價(jià)格項目，健全醫療服務(wù)價(jià)格項目進(jìn)入和退出機制，簡(jiǎn)化新增醫療服務(wù)價(jià)格申報流程，加快受理審核，促進(jìn)醫療技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展和臨床應用。探索完善藥學(xué)類(lèi)醫療服務(wù)價(jià)格項目。健全上門(mén)提供醫療服務(wù)的價(jià)格政策。完善公立醫療機構價(jià)格監測，編制醫療服務(wù)價(jià)格指數，探索建立靈敏有度的動(dòng)態(tài)調整機制，發(fā)揮價(jià)格合理補償功能，穩定調價(jià)預期。加強總量調控、分類(lèi)管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì )化、標準化、智能化水平。

（十二）加快健全基金監管體制機制。

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開(kāi)”檢查機制，規范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。

全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”等新模式、長(cháng)期護理保險等納入智能監控范圍，實(shí)現智能審核全覆蓋，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

建立醫療保障信用管理體系。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價(jià)、信息共享、結果公開(kāi)、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監管，推動(dòng)實(shí)施分級分類(lèi)監管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據信用等級高低，對監管對象采取差異化監管措施。以相關(guān)處理結果為依據，按程序將性質(zhì)惡劣、情節嚴重、社會(huì )危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規開(kāi)展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展自律建設，促進(jìn)行業(yè)規范發(fā)展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度。大力推進(jìn)部門(mén)聯(lián)合執法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監管結果協(xié)同運用。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)按照職責權限對有關(guān)單位和個(gè)人依規依紀依法嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會(huì )監督制度。廣泛動(dòng)員社會(huì )各界參與醫療保障基金監管，協(xié)同構建基金安全防線(xiàn)，促進(jìn)形成社會(huì )監督的良好態(tài)勢，實(shí)現政府治理和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監管曝光臺，做好醫?；鸨O管典型案例的收集遴選和公開(kāi)通報。醫療保障經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公布參加基本醫療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會(huì )監督。

（十三）協(xié)同建設高效的醫藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化提升醫療衛生服務(wù)體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協(xié)作的現代醫療衛生服務(wù)體系，支持整合型醫療衛生服務(wù)體系建設，加強分級診療體系建設，推進(jìn)基層醫療衛生機構發(fā)展，促進(jìn)基層醫療衛生服務(wù)有效利用和患者有序就醫。促進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構行業(yè)行為規范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學(xué)科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進(jìn)醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門(mén)護理服務(wù)等醫療衛生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運用。

提高醫藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng )新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進(jìn)群眾急需的新藥和醫療器械研發(fā)使用。穩步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。分步實(shí)施醫療器械唯一標識制度，拓展醫療器械唯一標識在衛生健康、醫療保障等領(lǐng)域的銜接應用。嚴格藥品監管，有序推進(jìn)藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩價(jià)。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協(xié)商共治機制。健全醫療保障部門(mén)、參保人代表、醫院協(xié)會(huì )、醫師協(xié)會(huì )、藥師協(xié)會(huì )、護理學(xué)會(huì )、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構建多方利益協(xié)調的新格局，推動(dòng)政策制定更加精準高效。

五、構筑堅實(shí)的醫療保障服務(wù)支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著(zhù)力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫療保障基礎支撐能力，不斷增強服務(wù)效能。

（十四）健全醫療保障公共服務(wù)體系。

加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設。建立統一規范的醫療保障公共服務(wù)和稽核監管標準體系。統一經(jīng)辦規程，規范服務(wù)標識、窗口設置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標準化窗口和示范點(diǎn)建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。依托鄉鎮（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區）綜合服務(wù)中心，加強醫療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區，可通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。加強醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)機構內控機制建設，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績(jì)效評價(jià)、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升服務(wù)質(zhì)量。堅持傳統服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫療保障公共管理服務(wù)。實(shí)現醫療保障熱線(xiàn)服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)”相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。建立健全跨區域醫療保障管理服務(wù)協(xié)作機制，推進(jìn)高頻醫療保障政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”落地實(shí)施。健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，制定與醫療保障發(fā)展相適應的政務(wù)服務(wù)評價(jià)標準體系和評價(jià)結果應用管理辦法。

完善異地就醫直接結算服務(wù)。加強國家異地就醫結算能力建設，實(shí)現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實(shí)現住院、門(mén)診費用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫結算服務(wù)。

健全完善醫保協(xié)議管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強事中事后監管。建立健全跨區域就醫協(xié)議管理機制。合理確定統籌地區定點(diǎn)醫藥服務(wù)資源配置。

探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng )新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點(diǎn)醫療機構醫保職能部門(mén)建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫保服務(wù)與醫院管理的紐帶作用，加強定點(diǎn)醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務(wù)與醫療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調性。

更好服務(wù)重大區域發(fā)展戰略及高水平對外開(kāi)放。推動(dòng)重點(diǎn)區域醫療保障合作，提升區域醫療保障一體化發(fā)展水平。開(kāi)展醫療保障領(lǐng)域對外交流合作，積極宣傳醫療保障中國方案，為推動(dòng)構建人類(lèi)衛生健康共同體貢獻中國智慧。

（十五）強化法治支撐。

建立健全法律法規體系。推進(jìn)醫療保障法立法工作，夯實(shí)醫療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎。深入實(shí)施《醫療保障基金使用監督管理條例》。制定藥品價(jià)格管理辦法等規章，做好相關(guān)釋義及解釋。

規范醫療保障行政執法。完善權責清單、執法事項清單、服務(wù)清單，制定全國統一的行政處罰程序規定，規范執法文書(shū)樣式、行政執法指引，約束行政執法自由裁量權。規范執法行為，改進(jìn)執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。

（十六）推動(dòng)安全發(fā)展。

強化基金管理。全面實(shí)施基金運行監控，提高基金管理水平，防范系統性風(fēng)險，促進(jìn)基金運行區域平衡。全面開(kāi)展統籌地區基金運行評價(jià)，壓實(shí)統籌地區管理責任。

確保數據安全。落實(shí)數據分級分類(lèi)管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風(fēng)險點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險評估、運行監控、內部監督等內部控制工作機制，及時(shí)發(fā)現并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題。強化責任追究，促進(jìn)內控機制有效運行。

（十七）加快醫保信息化建設。

全面建成全國統一的醫療保障信息平臺。持續優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統一的醫療保障信息平臺，建立救助患者醫療費用信息共享機制。有效發(fā)揮國家智慧醫保實(shí)驗室作用。通過(guò)全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實(shí)現跨地區、跨部門(mén)數據共享，做好醫療保障數據分級分類(lèi)管理，探索建立醫療保障部門(mén)與衛生健康、藥監等部門(mén)信息共享機制。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”醫保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”醫保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策，將醫保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”醫保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。

提升醫療保障大數據綜合治理能力。發(fā)揮全國統一的醫療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點(diǎn)醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，完善部門(mén)數據協(xié)同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。

（十八）健全標準化體系。

完善標準化工作基礎。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)合作、職責分明的標準化工作機制，推進(jìn)醫療保障部門(mén)與人力資源社會(huì )保障、衛生健康、銀保監、藥監等部門(mén)的工作銜接。推動(dòng)醫療保障標準在規范執業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強化標準實(shí)施與監督。向定點(diǎn)醫藥機構提供標準服務(wù)。

加強重點(diǎn)領(lǐng)域標準化工作。統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價(jià)監督標準清單，組建各類(lèi)標準咨詢(xún)專(zhuān)家團隊。

健全標準化工作體制機制。組建全國醫療保障標準化技術(shù)委員會(huì )，建設高水平醫療保障標準化智庫。強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長(cháng)效機制。健全醫保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。

六、做好規劃實(shí)施

各地區、各有關(guān)部門(mén)要始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護”，確保醫療保障工作始終堅持正確政治方向，確保本規劃各項任務(wù)落實(shí)到位。

（十九）健全實(shí)施機制。

建立健全國家和省兩級醫療保障規劃體系，加強兩級規劃銜接，確保全國醫療保障規劃“一盤(pán)棋”。建立規劃實(shí)施機制，做好規劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線(xiàn)圖，提升規劃實(shí)施效能。組織開(kāi)展規劃實(shí)施評估，監測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標完成情況，及時(shí)完善優(yōu)化政策。

（二十）強化能力建設。

加強醫療保障人才隊伍建設，培養高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫療保障部門(mén)開(kāi)展合作，加強智庫建設和人才支撐。實(shí)施醫療保障干部全員培訓，開(kāi)展多種形式掛職交流。建立體現醫療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評價(jià)機制，加大對先進(jìn)單位和個(gè)人的表彰力度。

（二十一）營(yíng)造良好氛圍。

做好政府信息公開(kāi)和新聞發(fā)布，及時(shí)準確發(fā)布權威信息，引導社會(huì )輿論，增進(jìn)各方共識。開(kāi)展多種形式的醫保普法宣傳活動(dòng)，增強全社會(huì )醫保法治意識，提高政策知曉度，營(yíng)造醫保、醫療、醫藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革創(chuàng )造良好輿論環(huán)境。